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不良反映汇报
填报注明
1. 汇报表涉及隐衷信息,我们将做好信息守护与保密!
2. 具体请下载左侧PDF文件(药物不良反映填报注明)。
3.若是能提供原始汇报/病例表,请直接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。
填报注明
*
患者姓名
*
性别
男
女
诞生年月日
春秋
原患疾病
过敏史
有
无
*
既往药品不良反映
有
无
疑惑药品信息
*
药品名称
*
核准文号
出产厂家
*
医治疾病
给药蹊径
单次剂量
给药频次
用药起头功夫
用药实现功夫
*
用药持续功夫
并用药品信息
*
药品名称
*
核准文号
出产厂家
*
医治疾病
给药蹊径
单次剂量
给药频次
用药起头功夫
用药实现功夫
*
用药持续功夫
不良反映
*
不良反映名称
不良反映产生功夫
不良反映实现功夫
*
严沉性
是
否
*
了局
*
不良反映过程描述
汇报人信息
你是否愿意留下上报信息,方便我们核实并为你提供更好的服务
是
否
温馨提醒:汇报者信息为隐衷信息,我公司将做好信息守护与保密。
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