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ADR Reports
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1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".
患者信息
*患者姓名：
*性别：
男
女
诞生年月日：
（体式：2019-10-10）
*春秋：
原患疾 。
*过敏史：
  • 有
  • 无
*既往药品不良反映：
有
无
*不良反映：
疑惑药品信息
*药品名称：
*核准文号：
**出产厂家：
*医治疾 。
*给药蹊径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药起头功夫：
（体式：2019-10-10）
*用药实现功夫：
*用药持续功夫：
（分/幼时/天）
并用药信息
*药品名称：
*核准文号：
*出产厂家：
*医治疾 。
*给药蹊径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药起头功夫：
*用药实现功夫：
用药持续功夫：
（分/幼时/天）
不良反映
*不良反映名称：
*不良反映起头功夫：
*不良反映实现功夫：
*严沉性：
  • 是
  • 否
*了局：
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 殒命
*不良反映过程描述：
汇报人信息
您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：
  • 是
  • 否
温馨提醒：汇报者信息为隐衷信息，我公司将做好信息守护与保密 。
附件（药品照片、原始病例或其他有关资料）
体式要求：能够上传图片、压缩包、PDF、Word等
验证码：
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